Es liegt nun der endgültige Bericht der Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych (dt. staatliche Untersuchungskomission von Eisenbahnunfällen) bezüglich des Zugunglücks in Szczekociny vor.
Darin heißt es unter anderem:
W ostatecznej wersji raportu PKBWK jako bezpośrednią przyczynę czołowego zderzenia pociągów Interregio "Matejko (nr 13126) oraz TLK "Brzechwa" (nr 31101) wskazuje „wyprawienie przez dyżurnego ruchu podg. (posterunku odgałęźnego - przyp. RK) Starzyny pociągu nr 13127/6 na sygnał zastępczy, na tor szlakowy nr 1SS W kierunku przeciwnym do zasadniczego zamiast na tor 2SS po niewłaściwie ułożonej i niezabezpieczonej drodze przebiegu i wyprawienie przez dyżurnego ruchu podg. odgałęźnego Sprowa pociągu nr 31101 na sygnał zastępczy na zajęty tor szlakowy nr 1SS”
Übersetzung:
In der endgültigen Version des Berichtes der staatlichen Untersuchungskommission von Eisenbahnunfällen geht als unmittelbare Ursuche des Frontalzusammenstoßes der Züge Interregio "Matejko" (Nr. 13126) und des TLK "Brzechwa" (Nr. 31101) folgendes hervor:
Die Erteilung des Fahrauftrages für Zug Nr. 13127/6 durch den Fahrdienstleiter des Steckenpostens Starzyny durch ein Ersatzsignal, für den Streckenabschnitt für Gleis Nr. 1SS (Gleis Richtung Warschau anm.) am Gleis entgegen der grundlegenden Richtung, anstatt für das Gleis 2SS (Gleis Richtung Katowice/Krakau anm.) Die Weichen waren falsch gestellt, die Fahrtrasse nicht gesichert.
Die Erteilung des Fahrauftrages durch den Fahrdiensleiter des Postens Sprowa für Zug Nr. 31101 durch ein Ersatzsingal für den belegten Strekcenabschnitt für Gleis Nr. 1SS.
Somit klingt das für mich, als hätte sich der Fahrdienstleiter in Starzyny geirrt und hätte erkennen müssen, dass er den Zug 13126 nach Krakau auf Gleis 2SS (Regelrichtung nach Krakau) hätte schicken sollen. Der Fahrdienstleiter in Sprowa hätte den Grund für die Besetztmeldung des Gleises 1SS (Regelrichtung für den Zug nach Warschau) ergründen sollen, hat aber (warum auch immer) dem Zug 31101 nach Warschau einfach ein Ersatzsignal gegeben.
Weiters heißt es:
Przyczyny pośrednie to:
– wyjazd z podg. Starzyny i kontynuowania jazdy przez pociąg nr 13126 po torze nr 1SS na szlaku Sprowa - Starzyny w kierunku przeciwnym do zasadniczego na sygnał Sz bez wskaźnika W24, nie uprawniający do takiej jazdy,
– wyjazd z podg. Sprowa i kontynuowanie jazdy przez pociąg nr 31101 po torze nr 1SS szlaku Sprowa – Starzyny w kierunku zasadniczym na sygnał Sz ze wskaźnikiem W24, nie uprawniający do takiej jazdy.
Übersetzung:
Mittelbare Ursachen sind:
Passieren des Postens Starzyny und Fortsetzung der Fahrt druch Zug 13126 auf Gleis 1SS auf dem Abschnitt Sprowa - Starzyny entgegen der grundlegenden Richtung lt. Signal Sz*) ohne Zusatzsignal W24**), welches nicht zu solch einer Fahrt berechtigt
Passieren des Postens Sprowa und Fortsetzung der Fahrt durch Zug 31101 auf Gleis 1SS auf dem Abschnitt Sprowa - Starzyny in grundlegender Richtung lt. Signal Sz*) mit Zusatzsignal W24, welches nicht zu solch einer Fahrt berechtigt.
*)Sz ist das Ersatzsignal, es zeigt konstant leuchtendes rotes Licht, darunter ein weiß blinkendes.
**) Das Signalbild W24 besteht aus einem von links oben nach rechts unten verlaufenden Balken, der, sofern er leuchtet, dem Lokführer anzeigt, dass die weitere Fahrt ab diesem Signal am Gleis entgegen der grundlegenden Richtung (am "falschen" Gleis) erfolgt. Es leuchtet auf, sobald das Hauptsignal ein zur Fahrt berechtigendes Signalbild (das sind alle Signalbilder außer S1 und S1a) zeigt.
Interessant finde ich, dass das Zusatzsignal W24 genau jenem Zug gegeben wurde, der am "richtigen" Gleis unterwegs war, für den es somit falsch war. Seltsam, dass vom Fahrdienstleiter in Sprowa das Signalbild W24 gegeben wurde, obwohl der Zug nicht am "falschen" Gleis fuhr und der Fahrdienstleiter nicht wusste, dass ein Zug am "falschen" Gleis kommt.
Weiters wird noch angeführt, dass der Fahrdienstleiter in Starzyny die Weichenstellung der Weichen 3 und 4 (siehe Skizze weiter oben) kontrollieren hätte müssen. Zudem hätte er den weiteren Abschnitt überprüfen müssen, um sich zu vergewissern, dass hier kein Zug kommt/steht.
Der Fahrdienstleiter in Sprowa hätte der Ursache für die Besetztmeldung des Gleises 1SS auf dem Abschnitt Sprowa - Starzyny nachgehen müssen. Außerdem hätte ihm auffallen müssen, dass das Gleis 2SS auf dem Abschnitt Sprowa - Starzyny frei ist, welches vom 13126 eigentlich besetzt sein sollte. Somit hätte der Fahrdienstleiter in Sprowa bereits erkennen können, dass der 13126 auf dem "falschen" Gleis (welches für den 31101 vorgesehen war) fährt.
Darüber hinaus werden von der Kommission noch systembedingte Ursachen aufgezählt. So werden etwa die interne Kontrolle und diverse organisatorische Schwächen kritisiert, wie etwa, dass gewisse Stellen in Personalunion besetzt sind, die eigentlich von zwei verschiedenen Personen unabhänigig von einander zu besetzen wären.
ograniczona skuteczność kontroli wewnętrznej w obszarze eksploatacji i utrzymania przez niezgodne z ogólnymi zasadami i wynikającą z nich obowiązującą strukturą organizacyjną danej jednostki (Zakład Linii Kolejowych) stosowanie w praktyce podporządkowania tej kontroli tej samej osobie z kierownictwa, co podmioty kontrolowane, dodatkowo zwykle odpowiedzialnej za wyniki eksploatacyjne,
Übersetzung:
Beschränkte Effektivität bei der internen Kontrolle im Bereich Nutzung und Unterhalt [der Infrastruktur] durch mit allgemeinen Prinzipien unvereinbaren Vorgangsweisen und der damit verbunden Organisationsstruktur von Zakład Linii Kolejowych ***). Dies äußert sich darin, dass die interne Kontrolle der selben Person aus der Führungsebene unterstellt ist, die für gewöhnlich für das Betriebsergebnis verantwortlich ist.
***) Zakład Lnii Kolejowych (dt. Eisenbahnlinienbetrieb) ist jene Organistationseinheit der PKP PLK (entspricht der ÖBB Infrastruktur), die für die Strecken zuständig ist.
Weiters heißt es:
niedostatecznie dokładne i restrykcyjne uregulowania przepisów w zakresie stosowania sygnałów zastępczych, w tym:
• warunków wyświetlania sygnału zastępczego, umożliwiające zbyt łatwe korzystanie z tego sygnału przy prowadzeniu ruchu – przepisy Rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego i sygnalizacji oraz wynikające z niego przepisy instrukcji Ir – 1 umożliwiają łatwe stosowanie Sz, skutkujące dużą liczbą przypadków stosowania tego sygnału,
Übersetzung
Unzureichend genau beschriebene Regelen bezüglich des Gebrauchs von Ersatzsignalen, spieziell
• die Gegebenheiten wann ein Ersatzsignal geben werden darf, ermöglichen eine zu leichtfertige Verwendung dieses Signales im Zugverkehr - die Vorschriften in der Verordnung über die allgemeinen Gegebenheiten des Zugverkehrs und der Signalisierung, erlauben ein einfaches Einsetzen des Signalbildes Sz (Ersatzsignal). Daraus resultiert, dass dieses Signal sehr häufig verwendet wird.
Auch die unzureichenden Schulungen werden kritisiert:
niedostateczna częstotliwość i liczba godzin szkoleń pracowników wykonujących czynności na stanowiskach związanych bezpośrednio z ruchem pociągów
Übersetzung:
Ungenügende Schulungsintervalle und Anzahl der Lehrstunden für Arbeiter auf einem Posten, der unmittelbar mit dem Zugverkehr verbunden ist.
Es wird auch noch erwähnt, dass am 02.03.12 (also einem Tag vor dem Unglück) ein ähnlicher Vorfall (Zug fährt auf "falschem" Gleis) passierte, die beteiligten Personen jedoch schwiegen und den Vorfall verheimlichen wollten.
Leider geht für mich aus dem Artikel nicht hervor, warum die beiden Züge so schnell unterwegs waren, obwohl sie lt. Ersatzsignal fuhren.
Quelle:
http://www.rynek-kolejowy.pl/40639/_Raport_PKBWK_Ostateczna_wersja_przyczyn_katastrofy_.htm